Recusa de plano de saúde à cobertura médica é causa de danos morais

A recusa indevida da seguradora à cobertura médica é causa de danos morais porque agrava o estado psicológico e de angústia do segurado. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar o recurso de associado do plano oferecido pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). O plano foi condenado ao pagamento de indenização no valor de R$ 20 mil.

Em 2003, uma segurada teve problemas cardíacos e os médicos recomendaram uma cirurgia de urgência para implante de emergência de duas próteses chamadas de Stent Cypher, apontadas como as mais adequadas para o tratamento. A seguradora não autorizou a realização do procedimento sob a alegação de que tais próteses não teriam, ainda, efetividade comprovada. Foi aprovado o implante do modelo mais antigo, conhecido como Stent convencional.

A segurada argumentou que tal restrição imposta pelo plano de saúde não se justificaria, porque a própria Anvisa já concedera o registro e autorizara a utilização do implante. E diante da recusa da Cassi, a segurada teve que arcar, com os custos da operação, que à época foi de R$ 23.846,40, retirando, para tanto, o dinheiro de uma aplicação financeira.

Um ano após a cirurgia, a mulher foi submetida a nova intervenção para implantação de mais uma prótese Stent Cypher e, desta vez, o plano autorizou a cobertura do procedimento sem apresentar restrições.

O segurado interpôs recurso para reaver o gasto com a primeira cirurgia e o juiz de primeiro grau negou o pedido por entender que o contrato de seguro não previa a cobertura para o tratamento recomendado pelos médicos.

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) reformou, em parte, a sentença para reconhecer a necessidade de reparação dos danos materiais quanto à devolução do custo da operação, afastando o pedido de ressarcimento dos alegados lucros cessantes decorrentes da retirada do dinheiro de aplicação financeira, por ausência de provas a tal respeito e o pedido de danos morais.

O segurado veio ao STJ, por meio de recurso especial, sob o argumento da existência de dano moral, que a Cassi deveria ser condenada a reparar, também, os lucros cessantes e a arcar com o valor dos honorários devidos.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, assinalou ser o plano de saúde obrigado a suportar os custos dos tratamentos que decorrem da patologia que se encarregou de cobrir. Para a ministra, decorre o dano moral exatamente da indevida recusa em fornecer o serviço de seguro esperado pelo consumidor em momento de extrema angústia e aflição psicológica, por já se encontrar, no momento em que pede a autorização à seguradora, em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

A ministra argumentou que, embora, nos contratos, o mero descumprimento não seja causa para ocorrência de danos morais, tratando-se particularmente de contrato de seguro-saúde, sempre haverá a possibilidade de conseqüência danosa para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. A relatora concluiu que ficou demonstrada a injusta recusa da Cassi ao contrato, ressaltando que não há necessidade de se demonstrar a existência do dano moral, porque ele decorre dos próprios fatos que deram origem à ação.

A Turma conheceu parcialmente do recurso especial da segurada e, nessa parte, deu-lhe provimento, por unanimidade, para condenar a Cassi ao pagamento do valor de R$ 20 mil a título de compensação pelos danos morais sofridos, com incidência de correção monetária a partir da data do julgamento (6/12/2007) e juros de mora desde o evento danoso.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa