Plano de saúde terá de reembolsar gasto com medicação quimioterápica

A 5ª Câmara Cível do TJRS manteve sentença que determinou à Unimed Porto Alegre -Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico LTDA., o reembolso de segurada em R$ 46.500,00, relativos aos custos com o medicamento Avastin, utilizado em sessões de quimioterapia.

A autora foi vitimada por um tumor de cólon, motivo pelo qual se submeteu a uma cirurgia. Após a intervenção, o médico prescreveu a realização de sessões de quimioterapia com utilização do remédio Avastin. Diante da negativa, a autora custeou os gastos com a medicação e, ao não mais possuir condições econômicas de arcar com as despesas, interpôs Ação de Obrigação de Fazer na Justiça de 1º Grau.

A ré Unimed negou o fornecimento da medicação, alegando que a autora havia perdido o direito à cobertura do seguro ao buscar atendimento particular em clínica não conveniada.

Para a Juíza que proferiu a sentença, Elisabete Corrêa Hoeveler, da Comarca de Porto Alegre, “é dever da empresa demandada reembolsar a suplicante pelos valores que esta despendeu com a aquisição e aplicação do referido remédio no início do tratamento, pouco importando a discussão sobre as causas que a levaram a esse gasto antecipado. O importante a considerar é que a autora sempre teve o direito ao fornecimento do medicamento pela ré e esta não impugnou especificamente o quantum pago diretamente pela suplicante”. Seguindo esse entendimento, a magistrada determinou à Unimed o pagamento de reembolso no valor de R$ 46.500.

Recurso

A cooperativa ré recorreu ao Tribunal de Justiça do Estado pedindo a reforma da sentença.

Ao proferir o seu voto o relator, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, citou o art. 757 do Código Civil: “Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados”. Ele explica que o contrato de seguro consiste em “transferir a titularidade dos prejuízos econômicos diante da materialização do sinistro pactuado”.

Já a alegação de negativa da seguradora em razão de ter sido efetuado atendimento particular não foi comprovada, pois informações do site da clínica, informam haver convênio com a Unimed.

“Não merece qualquer reparo a sentença ora atacada, porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito, aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato de seguro, pois não só o medicamento pretendido deveria ter sido fornecido pela demandada, como a clínica médica na qual aquele foi ministrado era conveniada com a ré”, conclui o magistrado.

Os Desembargadores Leo Lima e Romeu Marques Ribeiro Filho acompanham o voto do relator.

Proc. 70031232697