Morte cerebral e ou morte encefalica, a lei de transplante de orgaos.

RESUMO: Este trabalho propõe – se a mencionado algumas apresentar de maneira unificada os conceitos de morte existentes e mais utilizados cientificamente, para tanto será mencionado algumas palavras importantes sobre a vida humana e sua proteção no ordenamento jurídico brasileiro, posteriormente será analisado os critérios sobre a identificação da morte cerebral e ou encefálica, e as falhas apresentadas no momento de seu diagnóstico pelos médicos e sua equipe. Nesse sentido estas celeumas são lançadas como desafios na busca de soluções, diante destes paradigmas.

1. Introdução; 2. Princípio garantia e dispositivos legais de proteção a pessoa e a vida; 2.1 Princípio da dignidade da pessoa humana; 2.2. Garantia de proteção da vida, dispositivos legais de proteção a pessoa e a personalidade; 3. Conceito de morte; 3.1. Morte clínica; 3.2. Morte biológica; 3.3. Morte cerebral; 3.4. Morte encefálica; 3.5. Morte aparente; 4. Debates históricos acerca da fixação do critério da morte; 5. Critérios e exames para a verificação da morte; 5.1. Critérios clínicos; 5.2. Eletrencefalograma; 5.3. Angiografia; 5.4. Teste da apneia; 6. Conclusões; 7. Referencias Bibliográficas

Palavras-chave: Morte Cerebral – Encefálica - Transplante de Órgãos.

1. Introdução

Hodiernamente é comum a discussão acerca do critério determinante do momento da morte cerebral ou encefálica no Brasil, este fato que causa inquietação é notado, tanto na sociedade civil, como também com mais fervor na comunidade médica e jurídica.

A questão, no entanto, acaba ganhando uma complexidade maior, levando em consideração que dependendo da avaliação da equipe médica no momento de constatação do óbito, este ato pode configurar um ilícito, capitulado no Código Penal, razão pelo qual esta celeuma tem ganhado relevância na sociedade em geral.

O presente estudo, portanto, tem por escopo ingressar nesse campo com areia movediça atentando-se a duas vertentes: inicialmente será exposta uma breve parte histórica até a atualidade, conforme a legislação em vigor acerca do critério e conceito de morte e de morte cerebral ou encefálica constatada por equipe médica; em seguida uma breve análise com algumas propostas sobre o assunto e seu impacto na atualidade.

2. Princípio garantia e dispositivos legais de proteção a pessoa e a vida

2.1 Princípio da dignidade da pessoa humana

Historicamente notamos que no desenvolvimento da sociedade mundial foram sendo travadas algumas batalhas para a consolidação dos direitos relacionados ao homem e a dignidade da pessoa humana.

Estas disputas para a aquisição e a prevalência desse poder pelos governantes e governados acabaram por deflagrar diversas discussões acerca da origem do poder e também para descobrir quem na verdade deveria ser o detentor do poder e como deveria ser a sua aplicação no bem-estar da sociedade.

Dentre as batalhas desencadeadas surgiram juridicamente diversas teorias para defenderem os interesses tanto dos detentores do poder político da polis como de seus governados, dentre as quais podemos mencionar a teoria da separação de poderes ou de funções do Estado e a teoria do direito natural e também a do direito positivo, com o intuito de que garantissem as liberdades civis, políticas e sociais. 7

Neste contexto, primeiramente surge através da filosofia mais precisamente o interesse pela defesa do denominado direito natural dos homens, onde segundo seus defensores os direitos básicos e essenciais já lhes seriam inerentes, ou seja, imanentes ao homem, isto é, já estariam pré-disponíveis na natureza garantidos com o seu próprio nascimento.

Estes já garantiam aos homens os direitos ditos fundamentais elevando - os como valores supremos, ou seja, espiritual e a moral.

Posteriormente surge através de movimentos revolucionistas, e pelo forte apelo destes para que os referidos direitos naturais fundamentais dos homens fossem garantidos de uma forma mais rígida, e para que não restasse duvida acerca de sua tutela a sociedade em geral houve um forte apelo pela positivação das normas jurídicas, visando à segurança jurídica.

Este clamor social fica fortemente evidenciado nos séculos XVII e XVIII, na França, com a revolução francesa e o movimento denominado Iluminismo, onde são pregados os ideais filosóficos de liberdade de igualdade e de fraternidade, surgindo então de maneira intensa o (positivismo jurídico), ou seja, a transcrição das normas jurídicas em textos para que todas as pessoas tivessem uma segurança jurídica maior através da previsibilidade de seus direitos dos institutos normativos, tudo isto com o intuito de facilitar a reivindicação dos direito de uma maneira mais estável.

E as buscas destes ideais de proteção não param neste momento, a luta por estes ideais continuam desenvolvendo-se, e constatamos este fato na história mais recente, pois, surgem incidentes que exigem uma nova resistência da sociedade para assegurar e fazer prevalecer sua vontade só que dessa vez a comunidade Internacional em geral tem que lutar de maneira intensa para assegurar os direitos humanos relacionados à própria dignidade humana.

Este movimento é intitulado de o “movimento dos pós - guerra”, e se desenvolve a partir da segunda Guerra Mundial, mais especialmente em 1945, com as implicações do chamado holocausto e de outras violações de direitos humanos cometidos pelo Nazismo. 4

Na atualidade surge outra preocupação, ou seja, a preocupação em decorrência do grande desenvolvimento tecnológico da ciência, que trouxe um estrondoso avanço na medicina com relação aos seres humanos.

Dentre os avanços mais significativos e complexos podemos citar a reprodução assistida, a barriga de aluguel, as experiências com seres humanos e o próprio prolongamento da vida facilitado pelos transplantes de órgãos etc.

Pelo contexto fático apresentado fica clarividente a relevância do tema e a preocupação de sua regulamentação já que têm como eixo central a própria vida humana e a preservação de direitos inerentes a sua espécie.

Nosso legislador atento aos avanços mundiais, na assembleia constituinte de 1988, e pelo fato de nosso Estado brasileiro tratar – se de um estado democrático de direito, ressaltou e elevou o princípio da dignidade da pessoa humana, como vetor máximo, a ser perseguido no ideal desenvolvimento humano e, portanto, toda e qualquer pesquisa deve ser desencadeada sob o alicerce da proteção a ser direcionada pelo dogma da dignidade do ser humano, este princípio de forma cristalina vem exposto no art. 1°, III, da Constituição Federal Brasileira. 10

Acompanhando esse desenvolvimento, surge à preocupação da Bioética, para manter o cientista dentro de uma respeitabilidade ética destes preceitos e para disciplinar a manutenção ou propriamente como alguns dizem a sobrevivência da Bioética, foram criados alguns princípios tais como: o princípio da autonomia, o princípio da beneficência, o princípio da não maleficência e o princípio da justiça.1

Como mencionado todos estes princípios disciplinadores da Bioética, surgem como metas a serem perseguidas ao desenvolvimento da matéria e visam sempre auxiliar o bom desenvolvimento do homem para melhorar a sua qualidade de vida sempre observando o princípio da dignidade da pessoa humana.

2.2. Garantia de proteção da vida, dispositivos legais de proteção a pessoa e a personalidade

Podemos afirmar que só o princípio da dignidade da pessoa humana por si só não é suficiente para assegurar o direito à garantia de vida; vez que o principal bem, em decorrência dessa constatação foi necessário que nosso legislador deixasse a disposição e fornecesse mecanismos para assegurara esta proteção.

Nesse sentido podemos mencionar o magistério de José Afonso da Silva que observa “De nada adiantaria a Constituição assegurar outros direitos fundamentais, como a igualdade, a intimidade, a liberdade, o bem – estar se não erigisse a vida humana num desses direitos”. 7

Então no próprio texto constitucional foi colocada de forma expressa pelo legislador a garantia de proteção da vida no art.5º caput da Constituição Federal e esta norma fio incluída no rol do art. 60, § 4º, IV, garantido e elevando esta a cláusula pétrea, ou seja, conhecida no mundo jurídico como uma norma semelhante à estrutura de uma pedra, vez que não pode ser excluída de nosso ordenamento jurídico, estes dispositivos foram criados com fim específico de proteção a vida.

Encontramos também dispositivos legais que asseguram a proteção dos direitos decorrentes do direito a vida, isto é, mais especificamente os põe a salvo os direitos da personalidade civil para tanto os direitos do nascituro até seu nascimento com vida até a disposição do próprio corpo, podendo até requerer ao poder judiciário providencias a sua proteção, conforme o exposto no Código Civil – Parte Geral, no livro I Das Pessoas – Título I Das pessoas Naturais (art. 1º/ 21 Dos Direitos da Personalidade da capacidade. 9

3. Conceito de morte

Para a simples e clássica definição de morte, thánatos era um deus grego e simbolizava a morte, sempre foi utilizado o conceito de morte clinica, pois, este por si só durante muito tempo preencheu as expectativas da comunidade científica e da sociedade em geral. 6

Não existia a preocupação e nem a necessidade de uma nova definição, tendo em vista que a tecnologia não havia manifestado e demonstrado o seu potencial de prolongamento da vida humana, este eclodiu somente na década de 50, com a evolução dos aparelhos que possibilitavam a respiração de pacientes que encontrava – se em estado vegetativo.

Para os fins de nosso estudo serão assinalados os conceitos de morte a seguir simplesmente para ilustrar e realçar o assunto tratado, frisando que o conceito de morte irá variar de acordo com a cultura e o momento histórico devido a sua valoração de vida.

3.1. Morte clínica – é a paralisação da função cardíaca e da função respiratória, esta pode desaparecer com os processos de reanimação, mantendo a vida vegetativa mesmo após a morte encefálica; 8

3.2. Morte biológica – é a que causa a destruição celular; 8

3.3. Morte cerebral – é a destruição das células cerebrais;

3.4. Morte encefálica – é a paralisação irreversível das funções cerebrais em decorrência da destruição do cérebro superior e do tronco encefálico (ou tronco encefálico) 8

3.5. Morte aparente – o indivíduo na verdade só está inconsciente, ou seja, está vivo, mas por um estado especial ocorre um erro de diagnóstico (equivoco do médico).8

4. Debates históricos acerca da fixação do critério da morte.

Inicialmente podemos destacar que na década de 50, com o desenvolvimento dos aparelhos de emergência utilizados para a manutenção da respiração dos pacientes que precisavam da manutenção da respiração artificial e também da evolução e do aperfeiçoamento das técnicas cardiorrespiratórias, razão pela qual acabou favorecendo a manutenção de pessoas em estado vegetativo. 8

Diante de tal constatação, em meados de 59 dois neurologistas franceses: MORALET e GOULON –, após observarem alguns pacientes que supostamente apresentavam lesão cerebral irreversível em decorrência de ausência de sinais de atividade eletroencefálica quadro em que denominaram de (coma depassé), feita esta constatação notaram que rapidamente evoluíam em poucas horas para parada cardíaca irreversível, também na mesma época já havia iniciado e inclusive esta no auge o transplante de rins e na sequência o de coração em decorrência disso surge o crescente interesse pela definição de morte baseada pelo critério cerebral.2

Acompanhando o desenvolvimento nos Estados Unidos, em 1968, a Escola de Medicina de Harvard, adotou uma nova definição baseada em (o coma irreversível como critério de morte), com o notório fim de beneficiar potenciais pacientes com o transplante de órgãos. 3

Podemos a título de ilustração mencionar que existiram outros movimentos de debate para definirem um critério acerca da definição de morte cerebral, mais especificamente, em 1974, na Inglaterra através do departamento de saúde e segurança social o critério cérebro total (whole – brain) e cérebro superior (higher brain), 1981 na UDDA determinação uniforme dos atos de morte, 1983 Brasil – Hospital das Clínicas / Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2

Este movimento pela definição do critério de morte encefálica chegou ao Brasil, onde rapidamente deflagrou a celeuma, incendiando os debates em todas as camadas sociais e inclusive na atualidade deixa muitas questões que no ar que ainda não apresentam soluções plausíveis para cessar as inquietações.

Em 1997, houve por parte do legislador brasileiro uma tentativa de trazer luz a problemática com a promulgação da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, onde em seu art. 3º nos traz como critério de morte o encefálico, entretanto o dispositivo legal não é claro em definir os parâmetros para o médico e sua equipe definir o momento exato, sendo que este artigo, simplesmente menciona que o diagnóstico ficara a cargo de dois médicos, que não façam parte das equipes de remoção, e ademais, para a completude do dispositivo deixando para uma regulamentação posterior que veio através de resolução do Conselho Federal de Medicina.11

Interessante ressaltar que o § 3º do referido artigo permite a presença de médico de confiança da família para a verificação e constatação do diagnóstico de morte declarado pela equipe médica. 11

Por conseguinte o Conselho Federal de Medicina não tarda e edita a Resolução CFM nº 1.480/97 que dispõe: A morte encefálica deverá ser consequência de processo irreversível e de causa conhecida; e nos traz os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica quais sejam: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra espinal e apnéia.5

Observa – se para o diagnóstico de morte será fundamental que este processo seja irreversível, parece lógico e redundante mais levando – se em consideração a máxima de que o legislador não inclui na lei palavras inúteis é de considerar – se de extrema importância, outro requisito é que a causa seja conhecida mais de modo que salte aos olhos sua evidência.

Já o art. 5º, vem definir em suas alíneas os prazos mínimos de intervalos entre duas avaliações clínicas que segundo o conselho são necessárias para a caracterização da morte encefálica, e o avaliador deve levar em consideração os prazos definidos de acordo com a faixa etária; a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas; b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas; c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas”5

Um ponto de extrema preocupação é com relação a este período de 6 horas estipulado pela legislação brasileira, sendo que em países mais avançados, este tempo mínimo aumenta significativamente, ou seja, o período mínimo será de 12 a 24 horas, isto é muito importante, pois já houve casos em que pacientes foram dados como morto e dentro deste tempo mencionado recobraram a sua consciência.6

5. Critérios e exames para a verificação da morte

5.1. Critérios clínicos – é simplesmente a verificação médica visual.

Exemplo: na doutrina encontramos o exemplo do erro ocorrido em 14 de julho de 1977, onde um homem Jason Arthur Era, que foi dado como morto ao sofrer uma lesão grave na piscina onde afetou o cérebro, sua mãe havia consentido em doar seus rins e fígado, sendo que no momento que os médicos se preparavam para retirar lhe este se contorceu de dor;

5.2. Eletrencefalograma – é o exame realizado para tentar localizar sinais no cérebro através de estímulos elétricos.

Entretanto este exame é capaz de assinalar silêncio cerebral nas seguintes situações: TCE; Hipoglicemia, encefalite; Envenenamento por barbitúricos, acentuadas depressões do sistema nervoso central (inclusive por monóxido de carbono); Anestesias profundas. 8

5.3. Angiografia é o exame realizado na veia carótida para verificar se existe ausência de circulação arterial no encéfalo;

Exemplo: de um caso em que falhou o exame

H.F. - um fazendeiro de 41 anos de idade de origem latina acordou às 6 horas da manhã e, depois de 15-20 minutos apresentou cefaleia, náusea e vômito, discreta confusão, fala arrastada, perda de força no lado esquerdo do corpo, e problemas de equilíbrio. Por volta das 9 horas da manhã, suas condições clínicas sofreram mais acentuada deterioração, e o paciente necessitou ser submetido à entubação endotraqueal, devido à insuficiência respiratória. Às 10 horas da manhã o paciente tornou-se irresponsivo aos estímulos verbais e dolorosos, e suas pupilas oculares mostraram-se irresponsivas aos estímulos luminosos. O paciente foi transferido para Oshu às 2 horas da tarde, quando o exame clínico demonstrava ainda ausência de resposta pupilar à luz, reflexos corneanos ausentes, ausência de resposta às provas calóricas de estimulação labiríntica (água fria), pobre resposta respiratória, sem retirar as extremidades ao estímulo doloroso. O paciente foi submetido a um exame de angiografia cerebral que demonstrou oclusão do ponto médio da artéria basilar. Subsequentemente o paciente foi submetido à trombólise intra-arterial com uroquinase, o que se mostrou eficiente em dissolver o coágulo por volta das 4 horas da tarde, aproximadamente 9 horas após o início dos primeiros sintomas e 6 horas após o início do coma. Ao longo das 24 horas seguintes, o paciente desenvolveu dramática recuperação, tornando-se consciente, capaz de obedecer a comandos verbais e de mover todas as suas (4) quatro extremidades. Estudos de imagem por ressonância magnética realizados para seguimento do caso demonstraram infartos da ponte, e das regiões occipital e temporal direita. “Três meses depois o paciente encontrava-se caminhando e vivendo independentemente em casa”. 12

5.4. Teste da apneia - correntemente utilizado como parte integrante de protocolos e de "diagnósticos" de morte encefálica.

Exemplo: um paciente está internado com o respirador, no qual este é desligado por dez minutos e posteriormente é repetido algumas vezes.

Ao longo desta operação em que o respirador é desligado por dez minutos, isto traz riscos inegáveis para a vitalidade do encéfalo do paciente em coma, no qual o estado de irresponsividade, mesmo quando associada à ausência de reflexos cefálicos, pode e dever-se a causar déficits circulatórios parciais, próprios da chamada penumbra isquêmica, situação em que o tecido nervoso permanece inerte ao longo de muitas horas, mas mantém-se potencialmente recuperável na dependência da restauração, espontânea ou terapeuticamente induzida, dos níveis circulatórios normais. 12

6. Conclusões

Por todo o exposto, e sem a menor pretensão de esgotar o assunto podemos traçar algumas conclusões gerais:

1) Pelo atual ordenamento, os conceitos de morte adotados são o encefálico e não o antigo cerebral;

2) A verificação da morte cabe a dois médicos não pertencentes aos quadros da equipe encarregada pelo transplante de órgãos;

3) Para dar mais credibilidade e segurança aos familiares, no diagnóstico de morte encefálica é assegurado a família a participação de um médico de confiança destes;

4) O período de (6) seis horas não é razoável com a realidade de diagnóstico da morte, mostrando – se em total descompasso com a estipulação de um período maior pelos países no qual comparamos o período de definição;

5) Todos os critérios de verificação do diagnóstico são falíveis pelo que constatamos dos exemplos transcritos;

6) Então pelo que verificamos para diminuir a inquietação de uma maneira geral, mesmo sabendo que às vezes foge a realidade brasileira e inclusive momentânea que via de regra são situações ocasionadas por acidentes, e então, as pessoas serão socorridas a hospitais públicos, o viável seria utilizar todos os critérios de avaliação disponíveis.

7. Referencias

1. - DINIZ, Maria Helena. O estado atual do biodireito, São Paulo 2ª Ed. – Saraiva 2002. p.14/16, 275/280

2. - GOGLIANO, Daisy. Revista Bioética – volume I nº 2 – 1993, publicada pelo Conselho Federal de Medicina. P.149/156

3. - MAINETTI, José A. Filosofia y Medicina – Primeira edicíon: marzo 2005. p.291/297

4. - PIOVESAN, Flávia. Direitos Humanos e o Direito Constitucional Internacional – São Paulo:Max Limonad, 2002 p.33/35

5. - Resolução CFM nº 1.480/1997. Dispõe sobre a constatação e documentação de morte encefálica e retirada de órgãos. Brasília. Disponível em . Acesso em 16.11.09

6. - SANTOS, Maria Celeste Cordeiro Leite. Morte Encefálica e a Lei de Transplante de Órgãos. São Paulo: Oliveira Mendes. 1998 p.5, 36

7. - SILVA, José Afonso. Curso de Direito Constitucional Positivo, São Paulo 18ª Ed. - Malheiros 2000. p. 201

8. TEIXEIRA, Wilmes Roberto Gonçalves. Manual de Medicina Legal – Ed. 2000. p.77/85

9. -VADE MECUM COMPACTO, São Paulo: Ed. Saraiva 2009 p.7, 143/145, 1313

10. _________. Constituição Federal da República Federativa do Brasil.

11. _________. Lei nº 9.434/97. Transplante de Órgãos.

12. - www.unifesp.br/dneuro/apnea.htm

Data de elaboração: dezembro/2009