A recusa indevida dos planos de saúde nos procedimentos cirúrgicos e a incidência dos danos morais perante os Códigos Civil e de Defesa do Consumidor

RESUMO: A contratação de um plano de saúde é indubitavelmente uma relação de consumo, onde é realizado um acordo de obrigações e direitos entre as seguradoras de planos de saúde e o consumidor. O consumidor mediante a contratação do plano de saúde, almeja ver cumprido seus direitos quanto ao que celebrou, para obter o cumprimento da cobertura das suas necessidades procedidas com resultado útil e suficiente. A recusa indevida dos procedimentos cirúrgicos, caracteriza uma ilicitude, pois há um descumprimento contratual, que agrava a vulnerabilidade do segurado. Violar um direito juridicamente protegido, referente a saúde, gera danos físicos e danos morais, que por ventura é passível de indenização. Desta forma é importante ressaltar que mesmo o consumidor fazendo adesão a planos privados de saúde, o Estado tem o dever de tutelar o direito básico a saúde do cidadão.   

 PALAVRAS - CHAVES: Planos de saúde; consumidor; recusa indevida; vulnerável; danos morais.     

ABSTRACT: Hiring a health plan is undoubtedly a consumer relationship, where an agreement of obligations and rights is made between health insurance insurers and the consumer. The consumer, by contracting the health plan, aims to have his rights fulfilled as to what he celebrated, in order to obtain the fulfillment of his needs proceeded with useful and sufficient result. Improper refusal of surgical procedures characterizes an unlawfulness, as there is a breach of contract, which aggravates the insureds vulnerability. Violating a legally protected right regarding health generates physical and moral damages, which may be indemnified.Thus it is important to emphasize that even the consumer adhering to private health plans, the state has the duty to protect the basic right to health of the citizen.      

  KEYWORDS: Health insurance; consumer; improper refusal; vulnerable; moral damages.      

1 INTRODUÇÃO   

 A saúde é um direito básico de todo cidadão, e deve ser tutelada pelo Estado. Porém, como a assistência à saúde pública no Brasil, é defasada, fica facultado a todo cidadão fazer adesão a planos particulares de saúde. Convém destacar que até no âmbito privado dos planos de saúde o Estado tem um papel fundamental, pois, a saúde é um direito social, e com isso não há dúvidas que existem recursos destinados à saúde, o grande impasse é que esses recursos não são distribuídos da forma correta.  

A Constituição Federal de 1988, disciplina que é um direito social inerente a todo cidadão ter acesso à saúde com qualidade, de forma digna e solidária. Observa – se que não há como construir uma sociedade solidária sem o cumprimento do direito social a saúde, por esse motivo o Estado tem papel primordial para proteger e defender a saúde da sociedade. Desta forma, vale ressaltar que os questionamentos abaixo nortearam o consumidor que é o mais fragilizado na sociedade a procederem de forma correta nas situações de recusa indevida de planos de saúde, vejamos um exemplo:   Qual o motivo dos planos de saúde se recusarem a certos procedimentos cirúrgicos? Como os segurados podem agir nas situações de recusa indevida? Há amparo jurídico?  A recusa indevida de planos de saúde é um fato frequente, onde as seguradoras de planos de saúde se recusam indevidamente a fornecer os procedimentos necessários para não ter custos. 

 Acontece que em nosso direito é certa e pacífica a tese de que quando alguém viola um interesse de outrem, juridicamente protegido, fica obrigado a reparar o dano daí decorrente. Pelo fato de a recusa indevida dos planos de saúde ser uma situação notória, devem ser pleiteadas ações de danos morais com base no Código Civil e no Código do Consumidor, pois, as duas legislações protege a coletividade contra práticas contratuais abusivas.  Salienta – se que do ponto de vista social o presente projeto justifica – se para abordar sobre a recusa indevida dos planos de saúde em dar continuidade aos devidos procedimentos, em que o consumidor é o mais vulnerável. Levando em consideração ao ponto de vista jurídico o projeto justifica – se para relatar que as situações de recusa indevida dos planos configura uma abusividade das cláusulas contratuais por parte das seguradoras e essa situação consequentemente caracteriza um ato ilícito.  

A Teoria do Dialogo das Fontes estabelece que o Código Civil complemente o Código de Defesa do Consumidor, já que as relações consumeristas baseiam–se na adesão dos serviços contratuais existentes no Código Civil, logo, é importante interpretar os contratos dos planos de saúde levando em consideração a dignidade da pessoa humana, para construir uma sociedade com garantia de acesso à saúde com qualidade e equilíbrio econômico, sendo possível pleitear ações de danos morais nas situações da recusa indevida dos planos de saúde.  

Diante disto, o objetivo geral é descrever sobre as práticas ilegais das seguradoras de planos de saúde que se recusam a realizar os procedimentos cirúrgicos necessários que é estabelecido no contrato de adesão, e, consequentemente, abordar sobre a indenização dos atos ilícitos cometidos em desvantagem ao consumidor que é a parte mais vulnerável. Salienta – se que os objetivos específicos são: abordar sobre a possibilidade da cumulatividade entre o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor nas ações de recusa indevida dos planos de saúde.  

Explicar que a recusa indevida dos planos são passiveis de danos morais, e descrever sobre a responsabilidade civil das seguradoras dos planos de saúde que recusaram indevidamente a cobertura dos procedimentos, agindo com ilicitude e abusividade contratual. O método abordado para atingir esta pesquisa será teórica bibliográfica através de livros físicos, pdf, internet e Súmulas do Superior Tribunal de Justiça. Ressalta – se que até o momento é abordado quatro tópicos no projeto que será brevemente descrito a seguir.  

A importância da evolução contratual, onde descreve que os contratos não devem ser vistos sobre o ponto de vista da pacta sunt servanda, pois este modelo vigorava no Código Civil de 1916, e nada protegia o consumidor, já o atual Código Civil disciplina que os contratos devem ser analisados sob a ótica da solidariedade constitucional, para atingir o equilíbrio econômico; Análise da recusa indevida dos planos de saúde a luz dos princípios da função social e da boa - fé objetiva. Sem o cumprimento do princípio da Boa – Fé objetiva que estabelece uma relação de lealdade e confiança entre as partes, não existe o princípio da função social, este princípio estabelece uma questão de solidariedade e equilíbrio econômico.

  Logo, a boa – fé é fundamental nessas relações; Tese do diálogo das fontes e a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, a tese do dialogo das fontes relata que o Código Civil complementa o Código do Consumidor, logo a Súmula 302 do STJ afirma essa tese e revela que a cláusula restritiva de internação nos contratos de planos de saúde é uma cláusula abusiva; A incidência do ato ilícito quanto a responsabilização civil pré e pós-contratual referente a negativa dos planos de saúde na cobertura de procedimentos cirúrgicos. O fato de as seguradoras não dá continuidade nos procedimentos cirúrgicos, gera um descumprimento contratual, este descumprimento é caracterizado como um ato ilícito, logo a culpa pelo não fornecimento dos procedimentos é definida como uma responsabilidade civil por parte das seguradoras dos planos.  

  2 DESENVOLVIMENTO 

   2. 1 Breve abordagem da importância da evolução contratual na relação negocial de consumo  

É importante relatar brevemente sobre a importância dos contratos, pois, a sociedade moderna é consumista, portanto, a evolução e a necessidade dos contratos, documento fundamental que rege os negócios jurídicos nas práticas comerciais, tornou – se imprescindível. O contrato é mister nas relações cíveis e consumeristas, desta forma, ele tem a função de estabelecer o acordo entre as partes. Usar a manifestação de vontade para aderir bens ou serviços, consequentemente ao contrato, gera uma relação de negócio jurídico. 

O regramento do contrato, que é o negócio jurídico, é que vai estabelecer as obrigações e a satisfação dos interessados. O Código Civil de 2002 aduz que a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato, remetendo os contratantes a agirem com respeito normas e boa–fé. Como vivermos em uma sociedade capitalista, que está em constantes mudanças, o consumidor passa a exercer um papel importante na sociedade, e é ao mesmo tempo, o mais frágil da relação negocial.   

Torna – se imprescindível aprimorar as cláusulas de celebrações dos contratos, longe daquele modelo clássico que existia no Código Civil de 1916, que estabelecia apenas o cumprimento da pacta sunt servanda, onde determinava que as partes tivessem que cumprir com o que contatou e nada mais, sem a possibilidade de flexibilização e equilíbrio contratual.  Atualmente, com o Código Civil de 2002, disciplina que os contratos devem ser interpretados com base na Constituição Federal levando em consideração a dignidade da pessoa humana, e a construção de uma sociedade livre, justa e solidária. O objetivo constitucional da solidariedade é referente ao respeito da dignidade da pessoa humana e ao equilíbrio entre as partes, onde devem agir com equidade e Boa – Fé.  

 Portanto, é fundamental analisar os contratos sob a esfera constitucional solidária, que busca o equilíbrio contratual entre as partes, reduz as desigualdades, garante a eficácia da primazia da dignidade do homem, sob os meandros da boa – fé objetiva contratual de forma isonômica, justa e leal, para que dessa forma possa cumprir com a eficácia social dos contratos.

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2.2 Análise da recusa dos planos de saúde a luz dos princípios da função social e da Boa – Fé     

A contratação de um plano de saúde é sem dúvidas alguma uma relação de consumo, onde é feito um acordo de obrigações e direitos entre as seguradoras de planos de saúde e segurados, este último por sua vez almeja ver cumprido seus direitos quanto ao que contratou, para ter a cobertura das suas necessidades relacionada a procedimentos cirúrgicos necessários. A recusa dos procedimentos cirúrgicos caracteriza uma ilicitude, pois há um descumprimento contratual, que agrava a vulnerabilidade do segurado.  

 Por esse motivo o Código Civil de 2002 aduz que o contrato relacionado à função social, tem a intenção de proteger o hipossuficiente na relação contratual. Portanto foi necessário reavaliar os pactos contratuais, suprimindo o modelo do código civil anterior, para atualmente levar em consideração que o consumidor é a parte mais frágil nos negócios jurídicos, e coibir práticas abusivas das seguradoras de planos de saúde em negar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, analisaremos adiante a recusa dos planos de saúde sobre os princípios da função social e da boa – fé objetiva.   

2.3 Análise da recusa indevida dos planos de saúde a luz do princípio da função social

 A função social do contrato busca equilibrar a discrepância entre a parte mais forte no negócio jurídico (as seguradoras dos planos de saúde), e a parte mais frágil, que nesse caso são os segurados que aderiram ao plano. A recusa indevida de procedimentos hospitalares pelas seguradoras de planos de saúde infringe o princípio da dignidade da pessoa humana, onde estabelece que as partes devam ser sopesadas com solidariedade, ou seja, deve – se haver igualdade entre os contratantes, para não haver vulnerabilidade pessoal nem econômica e cumprimento das necessidades esperadas referente ao que contratou.  Nas relações jurídicas de consumo deve prevalecer à dignidade da pessoa humana, bem como a isonomia, e a solidariedade contratual, que nada mais é do que o vinculo recíproco entre contratantes, negar a cobertura dos procedimentos gera uma ilicitude, pois, descumpre com o princípio da função social dos contratos. 

Diante da trilogia dos princípios como a Dignidade da Pessoa Humana, Isonomia e Solidariedade, Tartuce, (2010, p. 19) faz uma definição da função social dos contratos, vejamos:  A função social do contrato, é um preceito de ordem pública, que encontra fundamento constitucional no princípio da função social do contrato lato sensu (art. 5°, XXII e XXIII, e 170, III da CF); bem como no princípio maior de proteção da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III); na busca de uma sociedade mais justa e solidária (art. 3°, I) e da isonomia (art. 5°, caput). Isso repita – se, em uma nova concepção de direito privado, no plano – constitucional, que deve guiar o civilista do nosso século, seguindo tendência de personalização.    

 Assim sendo, o princípio da função social do contrato protege as vitimas que foram impedidas de serem amparadas pela cobertura dos procedimentos cirúrgicos ou viram – se com um tempo de internação reduzido.  Neste sentido,  o princípio da Função Social protege a coletividade contra práticas contratuais abusivas, que afetam o negócio jurídico entre as partes que contrataram os planos de saúde.             

2.4 Princípio contratual da boa – fé objetiva relacionada à adesão dos planos de saúde   

 Outro princípio que norteia as relações contratuais está associado ao princípio da Boa – Fé Objetiva. Este princípio também está associado à função social.  O princípio da Boa – Fé Objetiva é inerente à confiança e lealdade entre as partes, antes, durante e depois de estabelecido o negócio jurídico. O segurado ao fazer a adesão do plano de saúde, espera ver cumprido seu direito de ser amparado antes, durante e depois do acordo contratual.   

As seguradoras ao agir ilicitamente recusando procedimentos, ou diminuindo o tempo de internação, descumprem com sua obrigação de fazer, por isso, para reparar o risco e o dano deve indenizar a parte que foi lesionada. A possibilidade de reparar o dano moral também é amparada também pelo Código de Defesa do Consumidor, pois a vulnerabilidade do consumidor ao ver negado um procedimento cirúrgico que esperava ser alcançado pelo que contratou, configura um descumprimento da boa – fé objetiva, logo a relação contratual fica definida como uma cláusula nula.  Sem dúvidas, recusar indevidamente um procedimento médico ou limitar o tempo de internação hospitalar, alegando redução de custos, além de descumprir as virtudes de lealdade, confiança e Boa – Fé estabelecida nos contratos configura o descumprimento da cláusula contratual, potencializando a ilicitude. 

A ilicitude pode ser conceituada como um descumprimento do ordenamento jurídico, este descumprimento pode ser associado ao não cumprimento do contrato feito entre os segurados dos planos de saúde que almeja ter êxito nas suas necessidades presentes ou futuras de um procedimento hospitalar.  A ilicitude praticada pela seguradora de planos de saúde pode ser reparada com uma indenização, pois enseja a responsabilidade civil da seguradora, posteriormente será descrito com mais ênfase, sobre os meandros da responsabilidade civil. 

Logo o descumprimento da cláusula no contrato, infringe o princípio da Boa – Fé objetiva, visto que gera uma violação de expectativa do que foi estabelecido no contrato, pois o segurado ao fazer a adesão do contrato do plano de saúde espera ver um resultado necessário na cobertura dos procedimentos. Deste modo é possível reverter os transtornos causados aos segurados com indenização de perdas e danos morais, pelo prejuízo que as seguradoras do plano de saúde ocasionou ao segurado. 

2.5 Tese do diálogo das fontes e a súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça  

 Anteriormente era preconizado que onde houvesse relação jurídica de consumo, não poderia ser aplicado cumulativamente relações cíveis. Entretanto, a teoria do “dialogo das fontes” trazida para o Brasil por Cláudia Lima Marques, fundamentou o contrário, definindo que o código do consumidor poderia ser aplicado simultaneamente com o código civil. Para comprovar essa correspondência, analisaremos a Súmula 302 do STJ, prevê a referida súmula que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo à internação hospitalar do segurado” Brasil, (2011, p. 45)  

Todavia, como abordado acima, a tese do “diálogo das fontes”, ressalta que o código civil complementa o código do consumidor, essa função complementar é correspondente a função dos contratos, já que as relações consumeristas baseiam – se na adesão dos serviços através de uma relação contratual. Diante disto torna – se importante analisar a situação ementada: Direito Civil e do Consumidor. Plano de saúde. Limitação temporal de internação. Cláusula abusiva. 

Código de Defesa do Consumidor, art. 51-IV. Uniformização interpretativa. Prequestionamento implícito. Recurso conhecido e provido. Brasil, (2011, p. 19)    I - É abusiva, nos termos da lei (CDC, art. 51-IV), a cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que limita o tempo de internação do segurado.II - Tem-se por abusiva a cláusula, no caso, notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a as exigências do bem comum. III - Desde que a tese jurídica tenha sido apreciada e decidida, a circunstância de não ter constado do acórdão impugnado referência ao dispositivo legal não é obstáculo ao conhecimento do recurso especial. 

Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não há razões para impor ao segurado um limite no tempo de internação, muito menos recusar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, essa abusividade das seguradoras além de agravar o risco à saúde do segurado, viola o que está implícito no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor. Contrariar as regras do Código Civil bem como o que estabelece as normas do Código do Consumidor fere o princípio da função social, que visa proteger o vulnerável, estabelecendo igualdade econômica, correspondendo à lealdade e confiança no negócio jurídico.   

Em vista disso, não restam dúvidas sobre a ilicitude do ato de recusar bem como limitar cobertura de procedimentos cirúrgicos por parte das seguradoras de planos de saúde. Deixando clara não só a possibilidade, como também a necessidade da cumulatividade na esfera jurídica entre o código civil e o código de defesa do consumidor, que fundamenta a teoria do diálogo das fontes.   

2.6 A abusividade da cláusula contratual na recusa indevida e na limitação de internação  

  As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor como dispõem o art. 51 do CDC. Recusar um procedimento, ou restringir o tempo de internação de outrem, além de ser uma cláusula abusiva, é uma violação aos princípios contratuais. A abusividade por parte das seguradoras remete a ilicitude do ato cometido ao se recusarem com o procedimento indispensável à vida do segurado, além condicionar o contratante em uma situação de desespero, a seguradora do plano de saúde contraria as regras do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor.

Haja vista que, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à manifestação contraria de boa – fé e equidade por parte da seguradora é abusiva por violar os direitos do contratante. Portanto a vida como é um direito básico de todo ser humano, deve ser preservada, recusar procedimentos cirúrgicos ou limitar o tempo de internação hospitalar, além de agravar o risco a saúde e a integridade física, caracteriza a abusividade contratual, e o descumprimento da boa-fé objetiva estabelecida entre as partes.    

2.7 Dos danos morais causados pela recusa dos planos de saúde nos procedimentos cirúrgicos perante o código civil cumulado com o código de defesa do consumidor   

Foi com o advento da Constituição Federal de 1988, que surgiu o Código de Defesa do Consumidor, bem como destacou - se os princípios da dignidade da pessoa humana definidos na Constituição Federal, pois o cidadão sempre foi o mais vulnerável nas relações negociais.   A partir do momento em que o consumidor procede com o contrato do plano de saúde, e posteriormente ver recusada a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, fica caracterizada sua vulnerabilidade.  O não cumprimento do direito, que é esperado pela adesão do plano, desvirtua com a boa–fé, logo o transtorno e a ilicitude desse ato, dá margem a reparar o dano moral sofrido. Dessa maneira torna-se possível sustentar que o Código Civil cumulado com o Código de Defesa do Consumidor pode ser defendido o direito de indenização dos danos morais quanto à recusa indevida dos procedimentos cirúrgicos pelos planos de saúde. 

Ressalta–se que em nosso direito é certa e pacífica a tese de que quando alguém viola um interesse de outrem, juridicamente protegido, fica obrigado a reparar o dano daí decorrente. Recusar indevidamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, bem como limitar o tempo de internação do segurado, por parte dos planos de saúde, configura a ilicitude do ato, consequentemente o ato ilícito dá margem à reparação do dano, a situação relatada encontra amparo nos arts. 186 e 927 do Código Civil.  Assim, aduz também o Código de Defesa do Consumidor que as seguradoras dos planos de saúde que se recusarem a cobrir os procedimentos cirúrgicos necessários ao segurados que estiver com a saúde fragilizada cometem abusividade contratual.

 Assim, de acordo com a legislação:

Art. 51 São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que; IV – estabeleçam obrigações considerada iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa – fé ou a equidade.     A abusividade contratual e a situação de ver recusado um procedimento cirúrgico aumenta a sensação de preocupação, aflição e ainda agrava a situação de risco à saúde do segurado, logo essa sensação de desgosto gera um dano moral. 

O Dano Moral designa lesão de natureza imaterial, no qual os bens jurídicos violados são a personalidade, á honra, à tranquilidade, a vida, dentre outros. Todo mal infligido a alguém, que lhe traga algum desgosto, aflição ou humilhação, afetando o seu equilíbrio psíquico, constitui causa suficiente para reparação do dano, ainda que seja moral.   O segurado ao fazer a adesão dos planos de saúde, muitas vezes já encontra – se com a saúde debilitada, negar ou limitar um direito que foi contraído, durante ou depois da realização de adesão do plano de saúde além de agravar os transtornos ao segurado, viola os princípios contratuais, bem como gera ilicitude. 

Não há dúvidas que violar o que está escrito no contrato, além de agravar a vulnerabilidade da saúde do segurado, caracteriza transtornos a dignidade, tranquilidade e vida do mesmo.   Ressalta–se que é dever do Estado proteger a dignidade da pessoa humana, este princípio é de extrema importância nas relações consumeristas, para proteger o hipossuficiente, que deve sempre prevalecer de forma justa.

 Desta maneira o Código de Defesa do Consumidor versa que sendo o serviço prestado pelas seguradoras de planos de saúde deve a mesma cumprir com a sua responsabilidade. Conforme preceitua a legislação vigente, presente no art. 14 do CDC:   

Art. 14 O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Frisa-se que é necessário interpretar os contratos de planos de saúde primeiramente com base na Constituição Federal, pois os direitos fundamentais protegem os direitos do homem, para garantir o cumprimento da eficácia social, equilíbrio econômico e a efetivação dos direitos básico à vida e à saúde. E desta forma, impedir que as seguradoras de planos de saúde procedam com a recusa indevida da cobertura nos procedimentos cirúrgicos ou limitação de internação, sob a irrisória alegação de contenção de custos.  

 Diante disso, o consumidor vítima dessas práticas abusivas, merece ser indenizado pelos danos sofridos, pois o Código de Defesa do Consumidor visa à proteção do vulnerável, coibindo as cláusulas abusivas e impedindo a violação dos princípios. Pois violar direitos ou garantias no Estado Democrático de Direito, é violar todo o processo de evolução histórica contemporânea, principalmente com a evolução do atual Código Civil, e o surgimento do Código de Defesa do Consumidor.    

2.8 Responsabilização civil pré e pós-contratual perante o ato ilícito    

De modo geral os contratos com as seguradoras de planos de saúde incidem em uma obrigação de fazer. O segurado ao efetivar um contrato de adesão, já encontra – se em uma situação emergente, esperando desta forma que a adesão ao contrato do plano estabelecido atenue com os riscos já possivelmente provenientes, o art. 247 do Código Civil, disciplina que quem comete o dano deve indenizar a outra parte.  Certamente o nexo de causalidade está associado à necessidade do segurado ver realizada a pretensão de seu direito, que nada mais é do que ser atendido ou a possibilidade de ser internado em tempo necessário. O prejuízo de ver recusada uma necessidade agrava o risco a saúde, esse dano, caracteriza a ilicitude. 

A recusa da realização do procedimento necessário ou internação hospitalar, além de um descumprimento pactuado no contrato, caracteriza a ilicitude.   O Código Civil adota o princípio geral da culpa para caracterizar a responsabilidade civil, sendo pressuposto para a imposição do dever de indenizar a reprovabilidade do comportamento tido pelo agente, quando a expectativa do corpo social e mesmo do ordenamento jurídico era outra. A ausência de cuidado das seguradoras dos planos de saúde perante os segurados gera uma negligência, relacionada ao seu dever que cuidado. 

Logo, o dever de indenizar deve reparar a culpa ocasionada pelas seguradoras que agiram com culpa em seu dever legal de cobrir com os procedimentos esperados (GUERRA; BENACCHIO, 2015).  A ideia de responsabilidade se nascera vinculada obrigatoriamente a uma ideia de culpa, formada pela imputabilidade e pela capacidade, passou muito mais a se vincular com a ideia de reparação do dano. Este sim, o objeto da responsabilidade civil, não importando mais o grau ou a incidência moral da culpa, mas sim, o restabelecimento da condição da vítima anterior ao ato lesivo. Assim o “interesse em restabelecer o equilíbrio econômico jurídico alterado pelo dano é a causa geradora da responsabilidade civil” (BESSA, 2006, p. 2). 

A intenção de reequilibrar o ordenamento econômico jurídico é fruto do solidarismo constitucional, onde os direitos do homem sopesados aos contratos devem ser analisados com equidade e boa – fé, para garantir uma analise de direitos de forma justa. A culpa e o risco, não são fundamentos, mas sim duas fontes de responsabilidade civil, por esse motivo a necessidade de reparar o dano concentra–se na vitima.  Ato ilícito ocorrerá todas as vezes que o agente não seguir os preceitos gerais de cuidado (arts. 186 e 927, CC), bem quando descumprir obrigação jurídica – contratual estabelecida (art. 389, CC).   

 Esta violação acarreta danos morais, pois o segurado além de ver – se em um estado de saúde vulnerável leva – se pelo sentimento do constrangimento por não ter seu direito assistido quando mais necessitava, e consequentemente pelo desespero de não ser amparado pelo procedimento esperado. Desta maneira o ato ilícito enseja a reparação do dano, pois a inexecução de um contrato gera responsabilidade contratual.  O insucesso do contrato faz nascer o dano moral, por ocasionar a sensação de desgosto, aflição e desespero. Bem como, ocasiona danos materiais, pelos gastos dos procedimentos com a adesão das mensalidades do contrato, assim passamos a analisar as hipóteses de responsabilidades sob a inteligência de Regis (VENOSA, 2015, p. 532).  

Neste sentido, de acordo Venosa (2015, p. 75) com Regis Ficter Pereira aponta quatro hipóteses sob as quais se podem configurar a responsabilidade pré–contratual:    (a) responsabilidade pela ruptura das negociações preliminares; (b) responsabilidade por danos causados à pessoa ou aos bens do outro contratante durante as negociações preliminares; (c) responsabilidade pela constituição do contrato inexistente, nulo ou anulável; (d) responsabilidade por danos causados por fatos ocorridos na fase de negociações que tenha sido validamente constituído o contrato. Logo o dano causado pelo prejuízo de ter negado uma assistência médica, descumpre com a boa–fé objetiva, existente nos contratos. Vale ressaltar que a boa-fé objetiva está relacionada com a confiança e lealdade entre as partes. 

O segurado ao proceder com um contrato de plano de saúde espera ver cumprido com o que foi exposto nas cláusulas dos contratos, para obter a realização dos procedimentos hospitalares esperados. Desta maneira, torna – se evidente que a obrigação pactuada deve ser cumprida no inicio, meio e fim do contrato.  Sendo assim, sempre que for evidente a relação de consumo, como é o caso da recusa de cobertura dos planos de saúde nos procedimentos cirúrgicos, essa abrangência é mais ampla do que os próprios limites do contrato, porque atinge também as fases pré e pós-contratuais.    

3 CONCLUSÃO    

 Nesse sentido os planos de saúde que se recusarem indevidamente a fazer os procedimentos cirúrgicos necessários, agem de forma abusiva, pois contrariam o ordenamento jurídico. Essa abusividade contratual de recusa indevida dá ensejo a danos morais, pois o consumidor é o mais frágil nas relações contratuais. A legislação Brasileira não coaduna com práticas ilícitas, recusar um procedimento cirúrgico indevidamente, além de ser uma ilicitude, gera danos morais a quem foi atribuído astuciosamente ao constrangimento, aflição, humilhação e situação de risco a saúde.   

 O princípio da função social busca equilibrar as diferenças contratuais entre as partes, portanto o que predomina neste princípio é que bem comum, recusar um procedimento de saúde necessário não cumpre com o que é estabelecido na função social dos contratos. A Boa – Fé Objetiva aduz que os contratos devem ser cumpridos com base na lealdade e confiança entre as partes, desta forma as seguradora dos planos de saúde deve cumprir com o que foi proposto no contrato de adesão.  Para confirmar o objeto de estudos deste projeto a Súmula 302 do STJ, menciona que quem limitar o tempo de internação hospitalar do segurado ou suspender o tratamento comete uma cláusula abusiva, pois fere os direitos fundamentais. Deste modo, é importante concluir que os contratos de adesão dos planos de saúde devem cumprir com a lealdade e confiança contratual entre as partes.  

REFERÊNCIAS    

BESSA, Leonardo Roscoe. Responsabilidade objetiva e o CDC. Disponível em: < http://www.camara.rj.gov.br/defesacons_dica11.php?mdc1=pordentro&mdc2=seusdireitos>. Acesso em: 07 Julho. 2019.   

 BRASIL, Superior Tribunal de Justiça. Súmula n. 302. Recurso especial Nº 251.024 - SP (2000/0023828-7).Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Limitação temporal de internação. Cláusula abusiva. Código de defesa do consumidor, ART. 51-IV. Uniformização interpretativa. Prequestionamento implícito. Recurso conhecido e provido. Disponível em: < https://ww2.stj.jus.br/docs_internet/revista/eletronica/stj-revista-sumulas-2011_24_capSumula302.pdf. Acesso em: 8 Julho. 2019.    

BRASIL. Lei nº. 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8078.htm. Acesso em: 07 Julho. 2019.   

 GUERRA, Alexandre Dartanhan de Mello; BENACCHIO, Marcelo (Coord.). Responsabilidade civil. São Paulo: Escola Paulista da Magistratura, 2015. 493 p.   

 TARTUCE, Flávio. Direito Civil: Teoria Geral dos Contratos. Vol. III. 5ª Ed., São Paulo: Método, 2010.  

 VENOSA, Silvio de Salvo. Direito Civil: Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos. Vol. II. 11ª Ed. São Paulo, Atlas, 2011.    

Data da conclusão/última revisão: 29/11/2019